Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Wali Santri	:	.......................................................
Alamat / No. WA	:	....................................................... / {{ data.no_wa or '-' }}

Adalah wali dari santri:

Nama Santri	:	{{ data.nama }}
NIS	:	{{ data.nis }}
Kelas / Kamar	:	{{ data.kelas }} / {{ data.kamar }}

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami memiliki tanggungan/kewajiban pembayaran administrasi pendidikan dengan rincian sebagai berikut:

{% set count = namespace(value=1) %} {% if data.jenis_1 and data.nominal_1 %} {% set count.value = count.value + 1 %} {% endif %} {% if data.jenis_2 and data.nominal_2 %} {% set count.value = count.value + 1 %} {% endif %} {% if data.jenis_3 and data.nominal_3 %} {% endif %}

No	Jenis Pembayaran	Nominal (Rp)
{{ count.value }}	{{ data.jenis_1 }} {% if 'Syahriyah' in data.jenis_1 %}(x{{ data.bulan_terlambat }} bulan){% endif %}	{% if 'Syahriyah' in data.jenis_1 %} {{ "{:,.0f}".format(data.nominal_1 * data.bulan_terlambat).replace(',', '.') }} {% else %} {{ "{:,.0f}".format(data.nominal_1).replace(',', '.') }} {% endif %}
{{ count.value }}	{{ data.jenis_2 }}	{{ "{:,.0f}".format(data.nominal_2).replace(',', '.') }}
{{ count.value }}	{{ data.jenis_3 }}	{{ "{:,.0f}".format(data.nominal_3).replace(',', '.') }}
TOTAL KESELURUHAN		Rp {{ "{:,.0f}".format(data.total_tunggakan).replace(',', '.') }}

Kami berjanji akan melunasi seluruh kewajiban administrasi tersebut di atas paling lambat pada tanggal:

{% if data.tanggal_perjanjian %} {{ data.tanggal_perjanjian.strftime('%d %B %Y') }} {% else %} ....................................................... {% endif %}

Surat perjanjian ini kami buat sebagai syarat kelengkapan administrasi agar santri yang bersangkutan diizinkan untuk mengikuti Ujian / kegiatan Pondok Pesantren. Apabila sampai dengan batas waktu yang ditentukan kami belum bisa melunasi kewajiban tersebut, kami bersedia menerima ketentuan dan kebijakan yang berlaku dari pengurus pesantren.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.